Аденома предстательной железы

Аденома предстательной железы (гиперплазия предстательной железы, аденофиброматозная гипертрофия предстательной железы, доброкачественное увеличение предстательной железы, фиброма предстательной железы, фиброаденома предстательной железы, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, аденома срединной доли предстательной железы, миома предстательной железы) — доброкачественное новообразование, исходящее из парауретральных желез, при росте которого собственно предстательная железа атрофируется, оттесняясь к периферии, превращается в «хирургическую капсулу», нередко имеет узловатый характер. Чаще всего это заболевание встречается в возрасте 50 — 70 лет.

Клиническая картина зависит в основном от степени и характера разрастания аденоматозных узлов и анатомо-функциональных нарушений в предстательном отделе уретры, мочевом пузыре, верхних мочевых путях и почках.
Классификация. В соответствии с наиболее распространенной классификацией Гюйона клиническое течение аденомы предстательной железы делится на 3 стадии.

• В I стадии заболевания у больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря.
• Во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча; наступает задержка мочи.
• В III стадии развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря, наступает парадоксальная ишурия.

Недостатком данной классификации является отсутствие указаний на анатомо-функциональные изменения верхних мочевых путей и почек, которые начинают проявляться уже во II стадии заболевания.

Вместе с тем клиническое течение аденомы предстательной железы у больных настолько разнообразно, что число стадий заболевания можно было бы увеличивать и далее, но при этом все равно не были бы учтены некоторые индивидуальные особенности перехода одной стадии в другую. Поэтому, подразделяя клиническое течение аденомы предстательной железы на 3 стадии, следует руководствоваться четкими, конкретными признаками заболевания, характерными именно для данной стадии.

Стадии аденомы предстательной железы

I стадия характеризуется компенсированной функцией мочевого пузыря, отсутствием функциональных изменений со стороны почек и верхних мочевых путей, умеренным увеличением размеров предстательной железы, сглаженностью междолевой бороздки и проявляется учащенным мочеиспусканием, особенно в ночное время; затруднением акта мочеиспускания, чаше по утрам; большей его длительностью; вялой струей мочи, отвесно падающей вниз; повелительными позывами к акту мочеиспускания и усилением перечисленных симптомов после переохлаждения, употребления алкоголя и т. п.

II стадия характеризуется субкомпенсированной функцией мочевого пузыря, а иногда почек и верхних мочевых путей, трабекулярностью мочевого пузыря, появлением ложных дивертикулов, значительным увеличением размеров предстательной железы, отсутствием междолевой бороздки. Главным отличительным признаком этой стадии является наличие остаточной мочи. В результате затрудненного мочеиспускания с натуживанием тонус детрузора снижается, развивается хроническая задержка мочи. В начале этой стадии в мочевом пузыре мочи остается меньше, чем выводится наружу.

Постепенно количество остаточной мочи возрастает. Проявляется II стадия выраженной дизурией, частыми, повелительными, иногда болезненными позывами к акту мочеиспускания; чувством неполного опорожнения мочевого пузыря; иногда болями в поясничной области с одной или обеих сторон, у некоторых больных гематурией; наконец, возможна острая задержка мочи.

III стадия характеризуется декомпенсацией функции мочевого пузыря и дальнейшим нарастанием функциональных и анатомических изменений верхних мочевых путей и почек. При мочеиспускании количество мочи, выводимой из мочевого пузыря, меньше количества остаточной мочи.

Проявляется III стадия резкой дизурией; больные нередко испытывают постоянные болезненные позывы к акту мочеиспускания. Вместе с тем, у ряда больных вследствие полной атонии мочевого пузыря чувство его наполнения отсутствует, моча у них постоянно по каплям выделяется из уретры; возникает парадоксальная ишурия, полиурия. В далеко зашедших случаях развивается уремия.

Во II и III стадиях аденомы предстательной железы могут наблюдаться осложнения в виде острой задержки мочи, цистита, камней мочевого пузыря, гематурии, пиелонефрита и др.

Диагностика предстательной железы

В перечень диагностических исследований входят: изучение жалоб и анамнеза; физические методы исследования с оценкой общего состояния организма, состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, пищеварительной и особенно мочевой системы, проведение общеклинических и биохимических исследований (клинический анализ крови и мочи; суточный диурез; определение креатинина, мочевины, остаточного азота, сахара, билирубина, электролитов в сыворотке крови, кислотно-основное состояние; состояние свертывающей системы крови); оценка нисходящих и восходящих цистограмм, простатограмм, данных УЗИ, компьютерных рентгенотомограмм и других данных.

Обязательными являются, функциональное исследование мочевой системы — почек (определение клубочковой фильтрации и канальцевои реабсорбции, выведения почками и мочевыми путями рентгеноконтрастного вещества и радиоизо- топных препаратов, состояния концентрационной функции почек), мочевого пузыря (наличие остаточной мочи, урофлоуметрический индекс); оценка анатомических изменений мочевой системы (состояние чашек, лоханки, мочеточников, контуров мочевого пузыря, приподнятость его дна, наличие инородных тел, опухолей, дивертикулов и т. п.); пальцевое исследование предстательной железы; проходимость мочеиспускательного канала.

Только после получения данных такого обследования и их тщательного анализа решается вопрос о лечебной тактике.

Лечение предстательной железы

Эффективных способов консервативного лечения больных аденомой предстательной железы в настоящее время нет. Применяемые для этих целей средства и способы приносят лишь кратковременный успех. Симптоматическое лечение проводится больным, которым оперативное лечение противопоказано. Больные в I стадии заболевания’ обычно нуждаются в диспансерном наблюдении и медикаментозном лечении.

Радикальным оперативным вмешательством является аденомэктомия, которая, как правило, выполняется при II и III стадиях заболевания.

Противопоказаниями к аденомэктомии являются тяжелые формы сердечно-сосудистой и легочной недостаточности, острое расстройство кровообращения, нарушение свертываемости крови, ОПН.

При наличии общих противопоказаний к аденомэктомии оперативное лечение состоит в отведении мочи, осуществляемом, как правило, путем троакарной эпицистостомии или высокого сечения мочевого пузыря.

Аденомэктомия по неотложным показаниям выполняется в ближайшие часы после поступления больного в стационар в случаях тампонады мочевого пузыря сгустками крови, продолжающегося кровотечения из расширенных вен аденомы предстательной железы и острого одно- или двустороннего пиелонефрита, обусловленного сдавлением устья (устьев) мочеточников аденомой предстательной железы при субтригональном ее расположении, приводящем к нарушению оттока мочи из почки (почек).

В настоящее время вряд ли оправдан введенный Б. Н. Хольцовым термин «двухмоментная» аденомэктомия, который имеет исторический характер. Речь может идти либо об аденомэктомии, либо об отведении мочи через надлобковый мочепузырный свищ, и во втором случае — об аденомэктомии больному с надлобковым мочепузырным свищом, если удалось устранить состояние, явившееся противопоказанием к радикальной операции.

Чреспузырная аденомэктомия может быть выполнена при любом типе и размерах аденомы. Специальными показаниями к ней служат наличие больших камней в мочевом пузыре, камень предпузырного отдела мочеточника, уретероцеле, дивертикул, опухоль мочевого пузыря, деформация лобковых костей, препятствующая позадилобковой аденомэктомии, или невозможность помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов, препятствующего выполнению трансуретральной резекции или криодеструкции аденомы.

Предоперационная подготовка. Характер и цель предоперационной подготовки вытекают из тех отклонений, которые необходимо устранить в состоянии здоровья больного для уменьшения риска оперативного вмешательства и тяжести послеоперационного периода. При наличии изменений сердечнососудистой и дыхательной системы проводится соответствующая медикаментозная терапия.

Большое внимание уделяется лечению, как правило, сопутствующей инфекции почек и мочевых путей. Для этого больным назначают антисептики и антибиотики, обычно широкого спектра действия, в зависимости от чувствительности микрофлоры мочи. Предпочтение отдается наименее нефротоксичным препаратам, таким как полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин и др.), левомицетин, клафоран, гарамицин, гентамицин; из антисептиков — 5-НОК, неграм или невиграмон; сульфаниламиды.

Обезболивание — общее, периду- ральная и (реже) спинномозговая анестезия.

Техника операции. Положение больного — на спине с приподнятым тазом. Перед операцией в мочевой пузырь вводится мягкий катетер, через который мочевой пузырь промывается и заполняется раствором антисептической жидкости (300 — 400 мл). Доступ к мочевому пузырю осуществляется срединным продольным или поперечным разрезом. При невозможности ввести катетер в мочевой пузырь операция проводится при заполнении мочевого пузыря мочой. Переднюю стенку мочевого пузыря между двумя держалками, наложенными на 4 —5 см выше лобкового симфиза, продольно или поперечно рассекают на протяжении 4 — 6 см через все слои стенки мочевого пузыря, накладывают 4 держалки и производят тщательную ревизию полости мочевого пузыря. При этом уточняют состояние слизистой оболочки, наличие инородных тел (камней), опухоли, дивертикула, расположение узлов аденомы, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала и устьев мочеточников.

Если из-за резких воспалительных изменений слизистой оболочки рассмотреть устья мочеточников не удается, то внутривенно вводят 2 — 3 мл 0,4 % раствора индигокармина, что облегчает их обнаружение. Для уменьшения кровотечения во время вылущения аденомы и в послеоперационном периоде ниже одного и второго устьев мочеточников, отступя от них 0,5 — 1 см кетгутом № 2 прошивают стенку мочевого пузыря на протяжении — 2 см, и кетгут завязывают. Для вылущения аденомы Фрейер предложил разрывать слизистую оболочку предстательного отдела мочеиспускательного канала ногтем II пальца, введенного во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Был предложен также специальный инструмент, надеваемый на II палец, в виде наперстка с клиновидным острием на конце. Однако в настоящее время большинство урологов предпочитают для рассечения слизистой оболочки мочевого пузыря и хирургической капсулы предстательной железы пользоваться электроножом и реже — скальпелем. При выраженном расширении сосудов слизистой оболочки, подходящих к выступающей части аденомы, их прошивают и перевязывают. Разрез слизистой оболочки мочевого пузыря и хирургической капсулы производится не у самого внутреннего отверстия уретры, а отступя 1,5 — 2 см от места ее перехода на аденому. Глубина разреза должна быть достаточной, чтобы из него была видна ткань аденомы, имеющая белесоватый вид.

Некоторые хирурги для удобства выделения аденомы вводят один или два пальца левой кисти, смазанных вазелином, в прямую кишку больного, а II палец правой кисти — в слой между аденомой и хирургической капсулой и осуществляют вылущение аденомы.

В зависимости от размеров аденомы она может быть удалена одним блоком или отдельно средняя и две боковые доли. После удаления аденомы осматривают ее ложе, удаляют обрывки тканей, сгустки крови.

Особенности послеоперационного периода. Учитывая значительный возраст больных, которые подвергаются аденомэктомии, в послеоперационном периоде большое внимание следует уделять состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого, помимо медикаментозного лечения, с первого дня после операции проводят дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру, применяют ингаляции кислорода, банки, горчичники, усаживание больных в постели и раннее вставание. Залогом успешного заживления раны мочевого пузыря является обеспечение эвакуации мочи из мочевого пузыря. Наилучшим образом это достигается, как уже указывалось, налаживанием приточно-отточной ирригации мочевого пузыря антисептической жидкостью. При глухом шве мочевого пузыря уретральный дренаж (дренажи) извлекается на 7 —8-й день после операции, и больной начинает мочиться самостоятельно.

В случае сочетания надлобкового и уретрального дренажей или установления только надлобкового дренажа поступают в зависимости от причины, обусловившей такое дренирование.

При необходимости длительного поддержания надлобкового мочепузырного свища (например, при выраженной гипотонии мочевого пузыря) уретральный катетер удаляют на 7-8-й день, а спустя 10-12 дней после операции приступают к тренировкам мочевого пузыря: заполнив пузырь антисептической жидкостью, предлагают больному помочиться самостоятельно, отмечая каждый раз количество остаточной мочи; после ее исчезновения надлобковую трубку удаляют и идут на заживление надлобкового мочепузырного свища.

Начатое в предоперационном периоде противовоспалительное лечение продолжается, причем в первые несколько суток после операции предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков с последующим переходом к пероральным противовоспалительным средствам; одновременно назначают нистатин.

Питание больных в первые 2 — 3 сут после операции щадящее, не большими порциями; пища должна быть богата белками, витаминами. Количество принятой жидкости, вместе с введенной парентерально, должно составлять около 2000 — 2500 мл в зависимости от массы тела больного. Строго учитывается диурез, постоянно контролируется азотовыделительная функция почек. Большое внимание уделяют состоянию свертывающей и антисвертывающей системы крови.

Тщательно следует следить за функцией кишечника, сначала -способствуя его очистке с помощью клизм (не реже 1 раза в 2 сут), а затем назначением послабляющих средств, проводя одновременно терапию, направленную на стимуляцию функции кишечника. В ближайшие дни послеоперационного периода проводится исследование электролитного баланса и кислотно-основного состояния и осуществляется корригирующая инфузионная терапия с учетом количества жидкости и дефицита электролитов.