Пенильная дисморфофобия

Контингент пациентов, которые обращаются за помощью к врачу-андрологу, в подавляющем большинстве случаев требует не только каких-либо медицинских манипуляций и вмешательств, но и коррекции психологического статуса: устранения невротизации, тревожных и навязчивых состояний, «погружения» в болезнь. Фиксация больного на хирургической коррекции его проблем требует тщательной дифференциации соматических и психологических расстройств на этапе предоперационной подготовки.

Диапазон возможностей хирургической андрологии распространяется также на сферу эстетической хирургии. Значительный процент обращений связан как раз с надеждами больных на обретение душевной гармонии путем хирургического устранения какого-либо недостатка. Именно неадекватное ожидание больным определенного «эстетического результата» от хирургического лечения становится «камнем преткновения» в объективной оценке итогов операции. Доминирование пациентов подобного профиля требует их психологического тестирования, а при необходимости – лечения у специалиста-психотерапевта. Конечно, если требования или психический статус пациентов неадекватны, им приходится отказывать в оперативных вмешательствах.

Дисморфофобия (Morselli E., 1886) – название, также известное, как дисморфобия, как телесная дисморфия, телесное дисморфическое расстройство и просто – дисморфия (с англ. – body dysmorphic disorder (BDD)) – психическое расстройство, при котором человек чрезмерно обеспокоен и занят незначительным дефектом или особенностью своего тела. Обычно начинается в молодом или подростковом возрасте. При исследовании распространенности данного заболевания установлено, что у 1-2% населения отмечены симптомы дисморфофобий, указывающие на умеренные признаки расстройства.

В исследовании, выполненном Dr. Katharine Philips, с участием более чем 500 пациентов с дисморфофобией, патологическая фиксация внимания на половых органах выявлена в 8% случаев.

Диагностическими критериями, которые позволяют заподозрить наличие дисморфофобии у пациента, являются характерная низкая самооценка из-за критического отношения к своему внешнему виду; постоянное тревожное ожидание возможного развития болезни или наличие тяжелого прогрессирующего заболевания физической природы, или, как вариант, – уродства. При этом нормальные ощущения больной интерпретирует как признаки заболевания. Внимание, как правило, сконцентрировано на одном-двух органах или системах организма. Озабоченность предполагаемым дефектом внешности: при этом, если незначительная физическая аномалия и присутствует, то ей уделяют чрезмерное внимание. Пациент испытывает выраженные душевные страдания, чаще – в сфере интимных отношений.

Симптоматика заболевания может дополняться проблемами во взаимоотношениях как с противоположным полом, так и с друзьями, коллегами. Характерным является социальное удаление и удаление от семьи (социальная фобия, одиночество и социальная изолированность); ощущение неловкости в обществе, подозрения, что другие замечают «дефект», сравнение своего внешнего вида или отдельных частей тела с выбранным кумиром, навязчивый поиск информации (чтение книг, газетных статей и веб-сайтов, которые имеют отношение к «дефекту»).

Дисморфомания – это расстройство более глубокое, психотического уровня, когда болезненная убежденность в наличии воображаемого физического недостатка приобретает сверхценный или бредовой характер, т.е. не поддается коррекции и сопровождается отсутствием критики со стороны больного.

Дисморфомания характеризуется подавленным настроением, тщательной маскировкой своих переживаний и «дефектов» и стремлением к исправлению своего «недостатка» любым путем. Добиваясь врачебного вмешательства (чаще всего пластической операции), больные проявляют такую активность и изобретательность, что в ряде случаев им удается убедить врачей в своей правоте. Однако даже самая удачная операция не приносит успокоения больному, он обнаруживает новые дефекты и страдает по-прежнему. Такое состояние в большей степени характеризуется наличием тревоги, возможных панических атак, симптомами глубокой депрессии, суицидальным мышлением. У пациентов выражено навязчивое желание исправить дефект с помощью пластической хирургии, при этом многократные пластические операции не приносят удовлетворения. В крайних случаях пациенты пытаются сами сделать себе пластику или вставить имплантаты (типичный случай – олеогранулемы полового члена). Возможны попытки удаления мнимого «дефекта» самостоятельно.

примеры требуют тщательной дифференциации с пограничными состояниями, шизофренией, депрессиями в период предоперационного обследования.
Рассматривая природу развития дисморфофобий у пациентов андрологического профиля, можно отметить многофакторность причин, приводящих к данной ситуации. Например, критика вида половых органов в детстве и пубертатный период могла действовать как спусковой крючок для людей, предрасположенных к болезни. Манера воспитания с доминирующей ролью силы, мужественности и соответственно внешних ее проявлений (в том числе и генитальных) может иметь решающее значение для начала патологической оценки своей внешности. Немаловажную роль при этом играют средства массовой информации. Навязываемые ими псевдоэталоны мужественности, сексуальности и подразумеваемая необходимость сексуальной привлекательности приводят к формированию деформированной самооценки у юношей.

«Способность к всепоглощающей ипохондрической фиксации на своих половых органах составляет исключительное достояние мужчин и абсолютно не характерно для женщин».

У мальчиков часто вызывает опасения строение своих половых органов – слишком «маленький» или «кривой», «уродливый» половой член. Переживая такой дефект, они избегают общественных мест, где необходимо обнажаться (баня, туалет). У юношей дисморфофобия и дисморфомания часто сочетаются с задержанным или недостаточным сексуальным развитием (малый рост, евнухоидные пропорции тела, слаборазвитые вторичные половые признаки), что и является темой переживаний. Рано или поздно такой пациент попадает на прием к врачу-андрологу, где в процессе обследования решается вопрос
- «оперировать или нет?». Мотивации пациента, несомненно, необходимо брать во внимание, но в данном случае требуется дифференциация подходов к пластическим операциям на половом члене.

Врачей эта проблема привлекает по следующим причинам: новое направление генитальной хирургии, разработка новых хирургических методик, постоянный поток пациентов, коммерческие интересы.

Почему пациенты стремятся увеличить размеры полового члена? Ответ следует искать в таких причинах: феномен «раздевалки», улучшение качества секса, навязанное средствами массовой информации мнение, сексуальная революция, депрессивно-параноидные состояния.

Медицинские и функциональные показания для увеличения очевидны, однако пенильная дисморфофобия является наиболее спорной для хирургии полового члена. Но это не противоречит принципам эстетической хирургии, целью которой является улучшение формы нормального органа.

Противоречия хирургического лечения пенильной дисморфофобии и факты, сдерживающие повсеместное применение этих операций: увеличение полового члена никогда не повышает пониженную самооценку мужчины, нет стандартных хирургических методов с прогнозируемой высокой эффективностью, невозможность увеличения головки, что вызывает диспропорцию при утолщении кавернозных тел, частое несоответствие ожидаемых результатов и фактического увеличения.

Методы увеличения полового члена: рассечение поддерживающей связки, полная мобилизация и перемещение полового члена, удлинение апикальной части кавернозных тел реберными хрящами, микрохирургическая аутотрансплантация тканей, подкожное введение жира, окутывание кавернозных тел деэпидермизированной кожей, мышцей или синтетическими материалами (Гортекс, полипропиленовая сетка и др.), имплантация протезов с одномоментными поперечными разрезами белочной оболочки, эндоскопические методы.

Надо ли развивать это направление генитальной хирургии? Однозначно – да! Потребность в этом виде медицинской помощи не исчезнет никогда! Если не будут разработаны стандартные и эффективные методы хирургического лечения, будет процветать шарлатанство (интракавернозные биогели), больные будут заниматься самолечением, вводя в половой член различные кремы и мази (олеогранулемы), малый половой член гораздо менее удобен для хирургии, чем для секса, удлинение полового члена – очень рискованная, но при этом весьма выгодная операция.

На разных этапах взаимодействия пациента с хирургом-андрологом целесообразно использовать потенцирующую психотерапию, усиливающую резервные и адаптационные возможности организма; поддерживающую психотерапию, устраняющую воздействие психотравмирующей ситуации на фоне сексуального расстройства.

Особого внимания заслуживает коррекция отношения сексуальной партнерши с целью ее понимания происходящего и эмоциональной поддержки пациента. Проведение такой коррекции в первую очередь отвечает интересам прооперированных больных. Для адаптации как самого пациента, так и его партнерши, к новым условиям интимной близости после хирургического лечения, а также стабилизации эмоционально-личностных способов реагирования необходимо устранить тревожные, ипохондрические и депрессивные реакции, смягчить их психосоматические проявления.

Методы семейной психотерапии являются основными и их используют в хирургической андрологии на фоне лечебных вмешательств. Согласно нашим данным при динамичном их использовании в процессе реабилитации они эффективно устраняют напряжение в отношениях партнеров (в 65% случаев), при этом естественно должно присутствовать взаимное желание мужчины и женщины.

В заключение необходимо отметить, что психологическое консультирование личности является обязательным для всех пациентов на этапе как предоперационной пол- готовки, так и на заключительном этапе реабилитации. В
данной ситуации несомненная польза видна для обеих сторон – и для пациента, и для оперирующего хирурга.

А.М. Корниенко, Ю.Н. Гурженко, М.Г. Романюк, М.Н. Соколова
ГУ «Институт урологии АМН Украины», г. Киев