Гидоспадия — врожденное недоразвитие уретры с замещением недостающего отрезка плотной соединительной тканью, проявляющееся проксимальной дистопией ее наружного отверстия и вентральным изгибом полового члена. В функциональном отношении при значительной выраженности этих изменений нарушаются акт мочеиспускания и половая функция. Гипоспадия встречается у 1 из 300 — 500 лиц мужского пола.
В зависимости от уровня дистопии наружного отверстия уретры выделяют вентральный изгиб полового члена без дистопии наружного отверстия уретры («гипоспадия без гипоспадии»), окологоловчатую (околовенечную), стволовую (пенальную), мошоночную и промежностную формы гипоспадии. При определении показаний и выборе метода хирургического лечения необходимо также учитывать степень сужения наружного отверстия уретры, развитие стволовой части полового члена и степень его искривления. С учетом этих факторов различают легкую, средней тяжести и тяжелую клинические формы гипоспадии.
Наиболее часто встречаются легкие формы, характеризующиеся расположением наружного отверстия уретры на протяжении дистальной половины полового члена и минимально выраженным изгибом (хордой). Нередко при этой форме встречается сопутствующая аномалия — сужение отверстия уретры. При гипоспадии средней тяжести наружное отверстие уретры расположено на протяжении проксимальной половины полового члена или мошонки; хорда значительно выражена и обычно требует коррекции; нередко встречаются сопутствующие аномалии мочеполовых органов.
Тяжелые формы гипоспадии встречаются редко и характеризуются расположением наружного отверстия уретры на промежности, значительным искривлением полового члена, часто встречающимся крипторхизмом, недоразвитием полового члена и другими аномалиями. В связи с этим каждый больной гипоспадией нуждается в полном исследовании мочеполовых органов, включая проведение выделительной урографии, исследование экскреции 17-КС и полового хроматина.
При «гипоспадии без гипоспадии» мочеиспускание нарушается незначительно, поэтому основным критерием, определяющим необходимость хирургической коррекции, является степень искривления полового члена. Так как при выпрямлении приходится пересекать короткую, хотя и нормально открывающуюся, уретру и создавать на какое-то время искусственную дистопию ее наружного отверстия, то решение о необходимости вмешательства представляет собой трудную и ответственную задачу. Необходимо учитывать как настойчивость больного, так и опыт медицинского учреждения в лечении гипоспадии.
Показаниями к операции при окологоловчатой гипоспадии являются сужение наружного отверстия уретры, нарушающее отток мочи, и (или) значительное искривление полового члена и его головки. Если сужение наружного отверстия уретры в этих случаях является абсолютным показанием к хирургическому лечению (меатотомии) ввиду его опасности для вышележащих мочевых путей и здоровья больного, то искривление полового члена — относительным и должно учитываться в зависимости от степени его влияния на половую функцию, как правило, во взрослом состоянии пациента. При отсутствии этих признаков удлинение уретры на 1 —2 см и перемещение дистопированного отверстия на головку нецелесообразно из-за возможных серьезных осложнений (образование стриктур, искривление и запустение сосудов головки и др.).
Хирургическое вмешательство всегда показано при пенальной, мошоночной и промежностной гипоспадии в связи с нарушением акта мочеиспускания (невозможность управлять струей мочи, мочеиспускание по «женскому типу») и значительным искривлением полового члена, затрудняющим или делающим невозможной половую жизнь.
Оптимальным сроком начала хирургической коррекции гипоспадии является 3 —5-летний возраст, когда появляются необходимые навыки опрятности для предупреждения инфицирования раны, отсутствуют грубые рубцы на недостающем участке уретры, что уменьшает объем операции по выпрямлению полового члена, а следовательно — нарушение иннервации и кровоснабжения органа. Отсутствие в этом возрасте эрекций уменьшает опасность послеоперационных осложнений. Желательно закончить выпрямление полового члена и даже последующую пластику уретры до школьного возраста, чтобы избежать психологических проблем.
Противопоказанием к хирургическому лечению гипоспадии являются тяжелые сочетанные пороки развития и общие заболевания, а также местные ожоги и гнойно-воспалительные процессы до их излечения.
Хирургическое лечение при гипоспадии включает выпрямление полового члена и пластику уретры, причем они могут выполняться одномоментно или в несколько (2 и более) этапов с использованием для пластики уретры и кожного дефекта местных тканей, свободных или стебельчатых лоскутов. Предпочтение отдается большинством урологов двухэтапным операциям с использованием местных тканей, однако в последние годы шире стали практиковаться одномоментные вмешательства.
При двухэтапном лечении сущность первого этапа (выпрямления полового члена и пластики кожного дефекта) состоит в тщательном иссечении всех рубцовых тканей на полярной поверхности полового члена, включающих измененную кожу, соединительнотканную пластинку до белочной оболочки, а при необходимости — и межкавернозную перегородку не только на всем участке от головки полового члена до наружного отверстия уретры, но также в пространстве между уретрой и кавернозными телами на протяжении 1—3 см.
Пластику кожного дефекта, возникшего после выпрямления, необходимо провести так, чтобы в зоне предстоящей пластики уретры был создан достаточный запас местных тканей. Использование для ликвидации кожного дефекта свободной пересадки кожи, мостовидных лоскутов, формируемых на животе или бедре, и лоскутов на ножке не получило распространения, так как перемещенная кожа толста, не имеет достаточной эластичности или теряет ее после перемещения. Лучшие условия создаются при использовании кожи сдвоенных листков крайней плоти для пластики кожного дефекта под головкой, а в области члено-мошоночного угла — кожи мошонки.
Степень дистопии уретры на первом этапе операции не только не устраняется, но даже увеличивается. Задачей второго этапа, выполняемого через 6 — 12 мес после первого, является создание функционально полноценного, эластичного, способного к росту недостающего участка уретры. Предложено более 70 разновидностей уретропластики, которые можно сгруппировать следующим образом:
- Многочисленные методы уретропластики в сочетании с различными приемами закрытия кожного дефекта породили необозримое количество методов хирургического вмешательства, чрезвычайно индивидуализировав хирургию гипоспадии. Однако, наряду с положительной стороной, это привело к затруднениям при оценке различных методов, выборе оптимальной схемы в конкретном случае и ее осуществлении.
При всех формах гипоспадий, за исключением промежностной, и достаточном развитии стволовой части полового члена разрез проводят по средней линии от головки до отверстия уретры, окаймляют его и продлевают проксимальнее в зависимости от степени укорочения уретры. Этот разрез обеспечивает хороший доступ для иссечения рубцов, в том числе и позади уретры, перемещения наружного отверстия уретры, при необходимости может быть продлен в богатые пластическим материалом зоны (крайнюю плоть и мошонку).
Пластика кожного дефекта является заключительным моментом выпрямления полового члена и должна предусматривать перемещение на волярную поверхность члена запасов материала для эффективной пластики уретры на следующем этапе. Основными зонами заимствования кожи для этой цели являются сдвоенные листки крайней плоти и мошонка. Кожу крайней плоти перемещают на стволовую часть члена, а кожу мошонки—в область члено-мошоночного угла. При легкой степени гипоспадии, когда после иссечения рубцов дефицит кожи возникает только под головкой, можно ограничиться частичным или полным перемещением крайней плоти. При гипоспадии средней тяжести и тяжелой обычно возникает необходимость в перемещении и кожи мошонки с использованием принципа встречных треугольных лоскутов.
Комментариев нет.