Камни в мочевом пузыре

Камни в мочевом пузыре представляют собой одно из клинических проявлений мочекаменной болезни. Они могут быть одиночными и множественными, располагаться только в мочевом пузыре или же сочетаться с камнями другой локализации. Камни мочевого пузыря образуются преимущественно у лиц мужского пола (до 96-97%), причем чаще всего у мальчиков первых 6 лет жизни и у мужчин старше 50 лет. Камни в мочевом пузыре различают на – первичные, образовавшиеся в мочевом пузыре, и вторичные, спустившиеся из почек по мочеточникам.

Большую роль в образовании камней мочевого пузыря играют различные заболевания и состояния, сопровождающиеся препятствиями к оттоку мочи и развитию воспалительного процесса в мочевом пузыре (аденома и рак предстательной железы, стриктуры и клапаны уретры, последствия травмы мочевого пузыря и уретры, «нейрогенный» мочевой пузырь, хронический цистит и др.).

Типичные клинические признаки камней в мочевом пузыре, помимо дизурии, гематурии и лейкоцитурии, являются боли в надлобковой области с иррадиацией в головку полового члена и промежность, возникающие или усиливающиеся при ходьбе; прерывистая струя мочи в положении стоя в сочетании со свободным мочеиспусканием в положении лежа.

Физикальные данные мало помогают диагностике. Только очень большие по размерам или множественные камни в редких случаях можно обнаружить при ректальном исследовании, особенно если выполнять его бимануально. Камни мочевого пузыря можно определить клювом металлического катетера или бужа. Основой для диагностики служат цистоскопия и рентгенологическое исследование в виде обзорной рентгенографии области таза, восходящей или нисходящей цистографии, эхографии, компьютерной томографии и др.

Показания к операции. Подавляющему числу больных с камнями мочевого пузыря показано хирургическое лечение. Консервативной терапии отводится вспомогательная роль во время подготовки к операции и в послеоперационном периоде. Литолитическая терапия в настоящее время имеет незначительный успех. Существуют три основных метода хирургического лечения: камнедробление (литотрипсия), вымывание мелких камней (литолапаксия) и камнесечение (цистолитотомия).

Противопоказано хирургическое лечение лишь больным в крайне тяжелом состоянии. Камнедробление следует считать методом выбора. Однако во многих случаях, где в основе образования камня мочевого пузыря лежат другие заболевания, также требующие хирургического лечения с устранением препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря, предпочтение надо отдать камнесечению. Удаление камня выполняется либо одновременно с основным вмешательством на шейке мочевого пузыря или уретре, либо как первый этап, заканчивающийся эпицистостомией.

Камнедробление проводится и тогда, когда больные отказываются от хирургического лечения заболевания, лежащего в основе камнеобразования. В ряде случаев у ослабленных больных преклонного возраста камнедробление выполняют как подготовительный этап к последующей трансуретральной электрорезекции аденомы предстательной железы. Камнедробление противопоказано при остром воспалении мочеполовых органов, малой вместимости (менее 100 мл) мочевого пузыря, при фиксированных камнях (на лигатуре, в дивертикуле), при больших камнях (диаметр превышает 4 см) и сочетании камней с опухолями мочевого пузыря, в случаях изменений уретры, препятствующих введению инструмента в мочевой пузырь, и у мальчиков из-за больших размеров инструментов.

Используются три разновидности инструментов: литотриптор, нистолитотриптор и аппараты типа «Урат». Подготовка больного к камнедроблению не имеет каких-либо особенностей по сравнению с другими урологическими операциями. Размеры камня, его рентгено-, цистоскопическая характеристика и диаметр самого узкого отдела мочеиспускательного канала служат основными критериями при выборе инструментов и аппаратов для камнедробления.

Обезболивание: наркоз, перидуральная, пресакральная анестезия, местное обезболивание на фоне медикаментозной подготовки. Независимо от метода камнедробление состоит из двух основных этапов: собственно камнедробления и вымывания и отсасывания осколков камня.

Техника литотрипсии. Больного укладывают в урологическое кресло, хорошо отмывают мочевой пузырь и выполняют смотровую цистоскопию, наполнив мочевой пузырь стерильной жидкостью. Литотриптор обильно смазывают глицерином или вазелиновым маслом и с плотно сомкнутыми губками вводят в мочевой пузырь. Клюв инструмента с губками расположен кверху. Сняв бранши с фиксации поворотом скобы замка на себя, медленно раскрывают’ губки инструмента, наружной браншей слегка надавливают на стенку мочевого пузыря в направлении прямой кишки в расчете на то, что камень скатится в образованное углубление и ляжет на губку наружной бранши.

Движением внутренней бранши губки инструмента сближают до захвата камня, фиксируют их поворотом скобы замка от себя, опускают павильон инструмента вниз, тем самым приподнимая клюв с камнем вверх, и производят дробление, захватив одной рукой рукоятку, а другой с помощью маховика сближая губки инструмента. Манипуляции продолжают в той же последовательности до разрушения всех крупных осколков. После промывания мочевого пузыря и отсасывания осколков литотрипсию заканчивают смотровой контрольной цистоскопией.

Камни в мочевом пузыре

Техника цистолитотрипсии. Мочевой пузырь промывают через катетер. Вводят цистолитотриптор с обтуратором при сомкнутых губках. Обтуратор сменяют на оптическую трубку, и через один из боковых кранов наполняют пузырь промывной жидкостью (200 — 300 мл). Осматривают полость пузыря и определяют взаиморасположение камня и клюва инструмента.

Раскрывают губки цистолитотриптора, захватывают ими камень, выводят в центр пузыря и разрушают. Дробление камня приводит к помутнению жидкости в мочевом пузыре, что заставляет периодически или постоянно промывать его по ходу операции. Визуальный контроль за ходом камнедробления — важнейшее преимущество этого способа перед литогрипсией. Однако быстрое помутнейте жидкости, ограниченные воз- ложности применения цистолиторипсии у детей и меньшее по сравнению с литотриптором максимальное раскрытие губок ограничивают применение этого метода.

Электрогидравлическая цистолитотрипсия производится аппаратом типа «Урат» с применением универсального цистоскопа, что избавляет от необходимости повторного введения инструментов для отмывания осколков камня, которые эвакуируют через тубус цистоскопа.

Техника операции. Начинают со смотровой цистоскопии, после чего смотровую систему цистоскопа сменяют на катетеризационную (операционную). Через операционный канал цистоскопа в просвет мочевого пузыря вводят электрод — литотриптор, подводят его под прямым углом к камню в месте наименьшей прочности. Камнедробление начинают с минимальных режимов работы. Рабочий конец литотриптора должен находиться в поле зрения оптической системы инструмента и отстоять как можно дальше от объектива и лампочки цистоскопа. Для успешного выполнения операции следует соблюдать ряд правил:

  • камнедробление целесообразно производить по одному и тому же участку камня;
  • при смещении камня во время манипуляций ему надо придать электродом нужное положение;
    для более быстрого получения скола на камне необходимо его прижимать зондом к стенке мочевого пузыря;
  • силу гидравлического удара соразмерять с плотностью камней и их размерами.

Применение универсального операционного цистоскопа при электрогидравлической цистолитотрипсии позволяет в процессе дробления менять оптические системы, что способствует эффективности камнедробления.

Камни в мочевом пузыре

Цистолитолапаксия (отмывание и отсасывание осколков камней) в ходе и в конце дробления лучше всего удается через катетер- эвакуатор при помощи аспиратора. Катетер-эвакуатор вводят в пузырь и выводят из него обязательно с мандреном. Различные размеры катетеров и неодинаковая кривизна клювов способствуют тому, что пузырь всегда можно освободить от осколков полностью. Перед манипуляцией аспиратор заполняют промывной жидкостью так, чтобы в его полости не было воздуха. Шланг аспиратора штуцером соединяют с катетером-эвакуатором, стволом цистоскопа или ультразвукового цистолитотриптора. Эвакуация осколков облегчается, если в мочевой пузырь плавным сжатием стенок аспиратора вводят 50—100 мл жидкости, которая приводит в движение осколки камня. Вместе с жидкостью, поступающей обратно в аспиратор, отсасывают и часть камней, которые оседают на дно прозрачного отстойника. Пузырный конец инструмента, через который производят отсасывание, нужно перемещать в разные стороны для более эффективной эвакуации кусочков камня.

В послеоперационном периоде на 1-2 дня устанавливают постоянный катетер, промывают мочевой пузырь антисептическими растворами, назначают симптоматические средства.

Возможные ошибки и осложнения. Значительных повреждений уретры и мочевого пузыря можно избежать правильным выбором инструментов и соблюдением техники вмешательства. Микротравмы уретры, предстательной железы и мочевого пузыря неизбежны, что сопровождается слабым кровотечением. Воспаление мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и половых органов лечат по общепринятым правилам. Застревание осколков камня между губками инструмента легко устранимо путем поворота инструмента клювом вниз и постукивания внутренней браншей по наружной. Чрезмерная плотность камня и приложение при этом больших усилий могут привести к разгибанию (искривлению или поломке) губок литотриптора до такой степени, что извлечь его из пузыря становится невозможно. В этом случае, а также при подозрении на ущемление стенки мочевого пузыря инструментом и при сильном кровотечении, показана срочная операция — цистотомия.

Цистолитотомия показана тем больным, которым нельзя приме нить камнедробление или оно им противопоказано. Предоперационная подготовка обычная, включающая промывание мочевого пузыря. Обезболивание: местная анестезия в сочетании с медикаментозной подготовкой, наркоз, спинномозговая или перидуральная анестезия.

Наиболее распространенным способом оперативного вмешательства при камнях мочевого пузыря является надлобковая внебрюшинная цистолитотомия. Чрезбрюшинную и подбрюшинную цистолитотомию применяют крайне редко, а промежностную в настоящее время—в виде исключения.

Техника надлобковой внебрюшинной цистолитотомии. На операционном столе больного укладывают в положение с приподнятым тазом. В мочевой пузырь по катетеру вводят 200 — 300 мл антисептического раствора. После цистотомии камень из пузыря удаляют щипцами, ложками, окончатыми зажимами и т. п. Рану мочевого пузыря либо зашивают наглухо с оставлением на 5 —7 дней постоянного катетера, либо устанавливают надлобковую трубку по методике, описанной ранее. Наиболее частые ошибки надлобкового внебрюшинного камнесечения: отслоение пузыря от лобковых костей, разрез стенки пузыря у лобкового симфиза, а не у верхушки и установка там же мочепузырного дренажа, недостаточная ревизия полости мочевого пузыря. Грозной ошибкой, если она не замечена, является повреждение брюшины.

Осложнения после камнесечения: нагноение раны, расхождение ее краев, образование мочепузырного свища, мочевого затека, перитонита, остеита лобковых костей. Исходы удовлетворительные. Рецидивы наблюдаются чаще всего при аденоме предстательной железы и неврогенном мочевом пузыре соответственно до 25 и 40 % случаев.

 
 
 

Комментариев нет.