Гиперактивный мочевой пузырь

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) представляет собой весьма распространенный синдром, характеризующийся специфическими симптомами, связанными с мочеиспусканием. В соответствии с современным определением, предложенным ICS (Международным обществом удержания), гиперактивный мочевой пузырь включает следующие нарушения микции:

• Ургентность, или императивность (без или с императивным недержанием);
• Учащение мочеиспускания;
• Никтурия.

Следует учитывать, что у пациентов должны отсутствовать другие заболевания, которые могут проявляться подобными симптомами (инфекция мочевых путей, рак мочевого пузыря, мочекаменная болезнь (МКБ), аденома предстательной железы и т.д.).

Рассматривая роль различных симптомов гиперактивности мочевого пузыря, необходимо подчеркнуть, что ключевым и ведущим среди них является исключительно ургентность мочеиспускания. При отсутствии ургентности диагноз ГАПМ не может быть установлен!

Почти две трети пациентов не испытывают непроизвольной утечки мочи вследствие императивного позыва (сухой ГАМП), тогда как у остальных пациентов заболевание сопровождается императивным недержанием4 мочи (мокрый ГАМП).

Эпидемиология гиперактивности мочевого пузыря

Всего проведено два крупных эпидемиологических исследования, посвященных гиперактивности мочевого пузыря, – одно в Европе и еще одно в Америке. Обе работы продемонстрировали, что сфера данного заболевания составляет около 17% от общей взрослой популяции населения. В исследовании, проведенном в США, выявлено около 33 млн людей в возрасте старше 18 лет (16,5%), которые соответствуют критериям гиперактивности мочевого пузыря.

Среди возрастной популяции старше 40 лет в шести европейских странах этот показатель не превышал 16,6%. Результаты National Overactive Bladder Evaluation program свидетельствуют о превалировании сухого ГАМП над мокрым (63% по сравнению с 37%), а также о повышении частоты заболевания с возрастом. Мокрый ГАМП чаще диагностировали у женщин, чем у мужчин (9,3% по сравнению с 2,4%).

Интересная информация была получена в исследовании M.P. Fitzgerald и соавторов (2006), которые изучали ассоциации между симптомами нижних мочевых путей в детском и взрослом возрасте. Оказалось, что между ними существует четкая корреляционная зависимость. В частности, дневная поллакиурия в детстве ассоциировалась с ургентностью мочеиспускания во взрослом возрасте, дневное недержание – с императивным недержанием, а никтурия в детстве часто являлась прогнозом наличия никтурии в зрелые годы.

Симптомы гиперактивности мочевого пузыря зачастую отмечаются у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) или доброкачественной простатической обструкцией. Этому вопросу было посвящено недавнее исследование, где провели дифференциальный диагноз у 122 мужчин в возрасте от 28 до 90 лет с симптомами гиперактивности мочевого пузыря.

При этом нейрогенная или идиопатическая гиперактивность выявлена только у 10% и 4% пациентов соответственно. У остальных больных отмечалась ДГПЖ, доброкачественная обструкция или смешанные формы патологии предстательной железы. Авторы считают, что гиперактивность мочевого пузыря следует рассматривать как комплекс симптомов, а не как синдром, так как почти у 96% пациентов диагностируют проблемы, связанные с доброкачественной простатической обструкцией или гиперплазией.

Гиперактивность мочевого пузыря и качество жизни

Гиперактивности мочевого пузыря существенно влияет на качество жизни больных по большинству исследованных доменов (физикальная функция, социальная функция, ролевые ограничения). При использовании опросника SF-36 показатели шкалы симптомов у этих пациентов были значительно хуже, чем в контрольных группах, распределенных в соответствии с возрастом. У них выявлена пониженная самооценка, боязнь возникновения недержания мочи на публике, депрессия. Нужно учитывать, что степень депрессии при гиперактивности мочевого пузыря такая же, как и при тяжелых хронических заболеваниях, таких, как сахарный диабет, ревматоидный артрит или гипертоническая болезнь.

Гиперактивность мочевого пузыря не только напрямую влияет на качество жизни пациентов. Имеется еще и непрямой механизм. В частности, мокрый ГАМП является независимым фактором риска падения и переломов у пациенток с одним или большим количеством эпизодов императивного недержания в неделю. Необходимость частого посещения туалета особенно в ночное время повышает риск падения на 26% и переломов на 34%.

Патофизиология гиперактивности мочевого пузыря

В основе ГАМП лежит детрузорная гиперактивность, проявляющаяся непроизвольными сокращениями мышц мочевого пузыря с амплитудой более 5 см водн. ст., которые возникают спонтанно или в результате какого-либо воздействия. В 1/3 наблюдений детрузорная гиперактивность имеет нейрогенную природу. В остальных случаях ее причину установить не удается (идиопатическая форма). Нужно подчеркнуть, что детрузорную гиперактивность при гиперактивности мочевого пузыря обнаруживают далеко не всегда. С другой стороны, некоторые пациенты с зафиксированной детрузорной гиперактивностью не демонстрируют симптомов ГАМП.

Для определения причины возникновения гиперактивности мочевого пузыря необходимо четкое понимание физиологии нижних мочевых путей, которая в настоящее время изучена недостаточно. С этим обстоятельством связано большое количество теорий патогенеза ГАМП:
нейрогенная;

• миогенная;
• автономная;
• уротелиальная.

Мочеиспускание и наполнение мочевого пузыря независимо друг от друга регулируется головным мозгом. Группа понтинных нейронов, осуществляющих контроль за накоплением мочи известна как понтинный центр накопления мочи (ПЦНМ) или L-регион. Эффекты этих нейронов проецируются на моторные нейроны уретрального сфинктера, расположенных в ядрах Онуфа. Билатеральные повреждения ПЦНМ приводят к нестабильности пузыря при накоплении мочи, повышению активности детрузора и к уретральной релаксации.

Большую часть времени контроль за функцией мочевого пузыря модулируется посредством ингибирования за счет влияния диэнцефальной и церебральной коры. Неврологический дефицит в этой области считается возможной причиной гиперактивности мочевого пузыря. Патологические очаги между понтинным и сакральным центрами мочеиспускания могут приводить к неврологической гиперактивности детрузора.

Патологические афферентные воздействия также могут иметь важное значение в развитии гиперактивности мочевого пузыря, так как продемонстрирован положительный эффект электрической стимуляции афферентных волокон на ингибирование детрузорной функции.

Патология собственно ткани детрузора – еще один из возможных вариантов патогенеза гиперактивности. Структурные деформации мышцы детрузора, связанные с длительной обструкцией, могут приводить к повышению продукции факторов роста нервов и индуцировать увеличение нейронов.

Другой вариант миогенной теории основывается на патологических изменениях в сосудах детрузора, которые приводят к развитию ишемии и, как следствие, к гиперактивности мочевого пузыря.

Наиболее современная уротелиальная теория поддерживает идею повышенного высвобождения ацетилхолина из клеток уротелия. Возникновение ГАМП также может быть обусловлено излишней чувствительностью сенсорных рецепторов к ацетилхолину.

Диагностика гиперактивности мочевого пузыря

Алгоритм диагностики ГАМП можно представить следующим образом:

• Жалобы; анамнез;
• общий анализ мочи;
• физикальное обследование;
• дневник мочеиспускания

Более детальное урологическое и гинекологическое обследование для дифференциальной диагностики данного заболевания (УЗИ, цистоскопия, рентгенологическое обследование

.

Определение типа гиперактивности мочевого пузыря

Учитывая особенности заболевания и характеристику симптомов, можно заключить, что детальное изучение жалоб и анамнеза в большинстве случаев является ключевым моментом в диагностике гиперактивности мочевого пузыря. Для этой цели предложено множество опросников, которые упрощают сбор первичной информации о пациенте. Анатомическая, неврологическая и инфекционная патология должны быть исключены в первую очередь путем физикального обследования и анализа мочи. Дневник мочеиспускания позволяет оценить выраженность симптомов и облегчает мониторинг результатов последующей терапии.

Если в результате 1-го этапа диагностики у впервые обратившегося больного не выявлено другой патологии, а характеристика симптомов соответствует гиперактивности мочевого пузыря, многие специалисты в дальнейшем не будут продолжать диагностическое обследование.

Если же диагноз не ясен, необходимо использовать 2-й этап диагностики. Уродинамическое исследование и детальное неврологическое обследование используют для определения типа гиперактивности мочевого пузыря, при неэффективности первичной терапии, а также при планировании инвазивных форм лечения.

Лечение гиперактивности мочевого пузыря

Лечебная концепция гиперактивности мочевого пузыря значительно изменилась на протяжении последних десятилетий и в настоящее время включает в себя широкий фармакологический, терапевтический и хирургический арсенал. Среди лечебных воздействий необходимо выделить следующие формы:

• Первая линия терапии – поведенческая терапия; физиотерапия; медикаментозное лечение препаратами антимускариновой группы.
• Вторая линия терапии – внутрипузырные инстилляции (оксибутинин, атропин, ботулотоксин, капсоицин); внутри- пузырные инъекции препаратов ботулотоксина.
• Третья линия терапии – хирургические методики – нейромодуляция с помощью имплантируемых электростимуляторов; замещение мочевого пузыря.

Почти все специалисты считают, что начинать лечение гиперактивности мочевого пузыря следует с поведенческой терапии.

Поведенческая терапия гиперактивности мочевого пузыря

Поведенческая терапия является одним из лучших монотерапевтических методов, так как не имеет каких-либо факторов риска, не требует значительных материальных затрат и дает весьма ощутимые результаты. Что же включает данный вид лечения? Прежде всего – это психотерапевтическое воздействие, целью которого является обучение пациента противостоянию болезни путем изменения поведения и образа жизни.

Коррекция образа жизни в основном касается уменьшения массы тела, увеличения физической активности, диетических рекомендаций (исключение потребления алкоголя, кофе, острой пищи) и ограничений питьевого режима. Важным моментом является нормализация функции кишечника (борьба с запорами). Пациент должен отчетливо понимать, что он может излечиться от данного заболевания, но для этого необходимо изменение привычного образа жизни.

Вторым этапом поведенческой терапии является обучение противостоянию императивным позывам или утечкам. Больной должен стремиться оптимизировать свой режим мочеиспусканий путем увеличения интервалов между микциями и дифференцирования императивных позывов. Оценку динамики результатов лечения наглядно демонстрирует дневник мочеиспускания. Эти данные следует подробно обсуждать с пациентом.

Поведенческая терапия может сочетаться с другими формами лечения, такими, как фармакотерапия, физиотерапия или упражнения для мышц тазового дна. Такой подход облегчает лечение пациентов со смешанными формами недержания, функциональными проблемами или патологией тазового дна.

Уровень успеха поведенческой терапии варьирует от 15% до 50%, хотя отдаленные результаты несколько хуже. Тем не менее, почти все клиницисты считают, что поведенческую терапию следует провести каждому пациенту.

Физиотерапия при гиперактивности мочевого пузыря

Для лечения гиперактивности мочевого пузыря используют множество различных физиотерапевтических методик.

Упражнения, заключающиеся в сжатии мышц тазового дна, применяют с целью прерывания автономной рефлекторной дуги, приводящей к гиперактивности детрузора. Сокращения тазовых мышц можно выполнять в произвольном режиме или сочетать с электростимуляцией.

Электрическая стимуляция хорошо зарекомендовала себя при лечении гиперактивности мочевого пузыря. Механизм ее действия обусловлен нейромодулирующим влиянием слабого электрического тока на нервные сигналы, контролирующие удержание.

Почти все клиницисты, занимающиеся проблемой гиперактивности мочевого пузыря, говорят о рациональности и необходимости более активного применения физиотерапевтического подхода. Однако активному внедрению физиотерапии в лечение пациентов с ГАМП мешает недостаточное количество квалифицированных специалистов данного профиля.

Медикаментозная терапия гиперактивности мочевого пузыря

Потенциальными мишенями фармакологической терапии у пациентов с гиперактивностью мочевого пузыря являются клетки мышц детрузора, афферентные или эфферентные нервы, а также ЦНС. Именно этим обстоятельством обусловлено большое количество групп препаратов, которые можно использовать при данном заболевании (таблица).

Главной проблемой фармакотерапии гиперактивности мочевого пузыря следует считать ее недостаточную уроселективность. Тем не менее, именно медикаментозное лечение является основным терапевтическим подходом у пациентов с ГАМП, демонстрируя высокий положительный уровень соотношения – клиническая эффективность/риск побочных эффектов.

В настоящее время наиболее эффективным классом препаратов признаны антимускариновые (антихолинергические) средства, которые позволяют уменьшить выраженность симптомов или полностью их ликвидировать у 70-80% больных. У человека известны пять видов мускариновых рецепторов, из них в детрузоре содержатся два – М2 и М3. Последние составляют только 20% от всех мускариновых рецепторов мочевого пузыря, но именно они отвечают за сократительную активность детрузора и являются основной мишенью холинолитической терапии.

Побочные эффекты лечения антимускариновыми препаратами обусловлены воздействием на холинорецепторы других органов (головной мозг, слюнные железы, симпатические ганглии) и преимущественно характеризуются сухостью во рту, головной болью, нарушениями аккомодации и запорами.

Антихолинергические средства для лечения гиперактивности мочевого пузыря представлены на украинском рынке 4 видами действующих веществ:

• Оксибутинин: Дриптан (Solvay Pharma), Сибутин (КВЗ), Дримтан-АПО (Борщаговский ХФЗ)
• Толтеродин: Детрузитол (Pfizer), Уротол (Zentiva)
• Солифенацин: Везикар (Astellas)
• Троспиум: Спазмо-лит (Madaus)

В США и Западной Европе, кроме вышеописанных средств, используют дарифенацин, пропиверин и фезотеродин. В большинстве научных работ продемонстрирована сходная эффективность этих препаратов – на 70-75% снижается количество эпизодов императивного недержания, частота мочеиспусканий уменьшается на 20-30%, объем мочи при мочеиспускании увеличивается на 10-20%. Однако сравнивать препараты очень сложно, так как трудно создать абсолютно идентичные условия в абсолютно идентичных популяциях.

Недавний мета-анализ препаратов антимускариновой группы, проведенный Novara и соавторами, также подтвердил высокую эффективность этих медикаментов при различных уровнях побочных эффектов. Интересно, что частота побочных эффектов напрямую не коррелирует с селективностью к МЗ-рецепторам. Иными словами, созданы более селективные по отношению к М-рецепторам препараты, но это значительно не повлияло на выраженность побочных эффектов (график).

Данный парадокс связан с тем, что МЗ-рецепторы представлены не только в мочевом пузыре. В частности, почти 90% мускариновых рецепторов слюнных желез относятся к подвиду М3. Поэтому в научных кругах рассматривается вопрос о том, что в разработке новых антихолинергических препаратов прежде всего необходимо ориентироваться на тканевую, а не на рецепторную селективность.

Интересно отметить, что тольтеродин, не обладающий рецепторной селективностью, демонстрирует отчетливую органную специфичность и в настоящее время признан препаратом с селективным типом действия на мочевой пузырь. Тольтеродин – первый препарат из группы антимускарино- вых средств, разработанный специальной для лечения гиперактивности мочевого пузыря. Сегодня в США – это наиболее часто назначаемый пациентам с данной патологией препарат. В прошлом году на рынке Украины появился новый препарат Уротол (тольтеродин) производства компании «Зентива». Выход Уротола очень своевременен и необходим для больных с гиперактивностью мочевого пузыря.

На мускариновые рецепторы околоушных желез тольтеродин действует в 8 раз слабее, чем оксибутинин. При одинаковом воздействии на мочевой пузырь и сходном уровне побочных эффектов тольтеродин гораздо реже, чем солифенацин, вызывает запоры.

На протяжении многих лет ведущим препаратом в лечении гиперактивности мочевого пузыря оставался оксибутинин, который продемонстрировал хорошую клиническую эффективность, но из-за ограничений, связанных с побочными эффектами (сухость во рту у 87% пациентов), в пероральной форме используется все реже. В настоящее время тестируются альтернативные пути введения этого препарата – внутрипузырные и трансдермальные формы (TD-OXY).

В отношении антимускариновой терапии существует множество дискутабельных вопросов. В частности, каким препаратом следует начинать лечение? Некоторые урологи рекомендуют начинать с новых препаратов. Но более правильно ориентироваться на возраст пациента, его сопутствующие заболевания и финансовые возможности.

Другим важным вопросом является длительность терапии. В основном она ограничена двумя факторами – стоимостью препарата и выраженностью побочных эффектов. Большинство специалистов едины во мнении, что терапию следует продолжать не менее 3 мес. Например, в Чехии длительность лечения варьирует от 6 до 12 мес. В этом отношении одним из наиболее оптимальных препаратов является Уротол (тольтеродин) компании «Зентива», объединяющий в себе все положительные свойства тольтердина при широкой финансовой доступности.

Что делать, если приходится прервать лечение? Необходимость в прекращении лечения определенным препаратом возникает в результате развития выраженных побочных эффектов либо в связи с его неэффективностью. В данной ситуации возможны два варианта – немедленное назначение нового препарата либо прерывание лечения на 2-4 нед. При этом основное значение имеет выраженность симптоматики и психологические особенности пациента. У рефрактерных к лечению пациентов можно использовать комбинацию из двух препаратов, а также повышение дозы лекарственных средств.

Среди новых направлений фармакотерапии необходимо отметить разработку новых антихолинергических средств (фезотеродин) и препаратов смешанного действия (темиверин), использовании трамодола и ингибиторов фосфодиэстеразы, а также цизолитрина и нейрокининов.

В ситуациях недостаточной эффективности пероральной антимускариновой терапии возможным вариантом дальнейшего лечения являются инъекции ботулотоксина в шейку и стенки мочевого пузыря. Считается, что ботулотоксин ингибирует экзоцитоз синаптических везикул и тем самым уменьшает высвобождение ацетилхолина. Императивное недержание исчезает на 6-9 мес у 67-73% пациентов. Однако оптимальные дозы еще окончательно не определены. В настоящее время тестируется такой подход, как инстилляции мочевого пузыря ботулотоксином.

Следующим этапом курации рефрактерных к лечению пациентов является сакральная нейромодуляция, которая представляет собой сочетание консервативного и хирургического подхода. Она объединяет три основных этапа:

1. перкутанная локализация сакральных спинальных нервов с помощью игольчатого электрода;
2. тест пробной перкутанной стимуляции для исследования терапевтического эффекта на протяжении нескольких дней;
3. имплантация стимуляционной системы (если второй этап был успешным).

Электронный прибор в дальнейшем стимулирует сакральные нервы и тем самым модулирует функцию мочевого пузыря, сфинктера и мышц тазового дна. Результаты мультицентрового исследования свидетельствуют, что сакральная нервная стимуляция полностью устраняла симптомы или снижала их выраженность более чем на 50% у 76% пациентов.

К сожалению, в настоящее время нет клинических средств, которые могут прогнозировать эффективность нейромодуляции у конкретных пациентов. Все больные проходят тест пробной стимуляции перед имплантацией, но успех теста далеко не всегда определяет успех имплантации.

В наиболее тяжелых ситуациях пациентам показано хирургическое лечение. Его целью является увеличение объема пузыря, а также нарушение непрерывности детрузора. В ряде случаев необходима цистэктомия с формированием кишечного мочевого резервуара.

Заключение

Гиперактивность мочевого пузыря представляет собой сложную терапевтическую проблему, которая серьезно влияет на зависимое от здоровья качество жизни пациентов.

В настоящее время среди терапевтических подходов ведущую роль играет лечение антимускариновыми препаратами на фоне поведенческой терапии. Среди всего спектра антимускариновых лекарственных средств особое место занимает тольтеродин и новый препарат этой группы Уротол, являющийся одним из наиболее эффективных и доступных препаратов первой линии терапии и обладающий отчетливыми приоритетами при необходимости длительного лечения.

В ситуациях рефрактерности к данной группе лекарственных средств необходимо использовать инвазивные подходы, вплоть до цистэктомии и заместительной пластики мочевого пузыря.

Д.В. Щукин
Харьковская медицинская академия последипломного образования