Рак предстательной железы

Данные о частоте рака предстательной железы весьма различны не только вследствие того, что разные авторы используют разные источники информации (пальцевое исследование, данные биопсии, результаты патологоанатомических вскрытий и др.), но и потому, что частота рака в различных странах неодинакова. Так, в США, где рак предстательной железы достаточно распространен, он составляет 17% от всех опухолей и занимает третье место среди причин смерти у мужчин. Среди умерших от рака мужчин рак предстательной железы обнаружен в США и Норвегии в 12%, в Канаде—в 10%, в Англии и Уэлсе — в 6,5%, а в Японии – в 0,9%.

Классификация рака предстательной железы

Согласно Международной классификации по системе TNM, разработанной комитетом Международного противоракового союза, различают следующие стадии рака предстательной железы:

• Г — первичная опухоль;
• ТО — первичная опухоль пальпаторно не определяется;
• Т1 — опухоль занимает менее половины предстательной железы и окружена нормальной на ощупь тканью;
• Т2 — опухоль занимает половину предстательной железы или большую часть, но не вызывает ее увеличения или деформации;
• ТЗ — опухоль приводит к увеличению или деформации железы, но не выходит за пределы органа;
• Т4 — опухоль прорастает окружающие ткани и (или) органы;
• N — регионарные лимфатические узлы;
• МХ — оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно;
• N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов;
• N1 — наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• М — отдаленные метастазы;
• МО — отдаленных метастазов нет;
• М1 — метастазы в костях;
• М2 — метастазы в других органах с поражением или без поражения костей.

Течение болезни рака предстательной железы

Особенностью клинического течения рака предстательной железы является длительное развитие болезни без каких-либо проявлений. Первыми, но, к сожалению, далеко не ранними признаками этого заболевания являются расстройства мочеиспускания, повелительные позывы к акту мочеиспускания, чувство неполного! опорожнения мочевого пузыря, вялая струя мочи. Иногда первыми проявлениями рака предстательной железы являются острая задержка мочи, тупые боли в промежности, заднем проходе, крестце. Вместе с тем у целого ряда больных первые проявления заболевания связаны, с развитием метастазов в костях и сопровождаются поясничнокрестцовыми болями, болями в позвоночнике или в тазовых лимфоузлах, что ведет к появлению асимметричной отечности нижних конечностей, кожи полового члена и мошонки, появляются боли в ногах.

При появлении у больного остаточной мочи или сдавлении устьев мочеточников в результате прорастания опухолью дна мочевого пузыря постепенно развивается клиническая картина почечной недостаточности (сухость во рту, жажда и т. п.).

Диагностике рака предстательной железы

Диагностике рака предстательной железы помогает анемнез: жалобы на дизурию, нарастающая слабость, потеря массы тела — свидетельствуют в пользу рака. Кожные покровы, как правило, бледные. Наиболее существенные данные получаются при ректальном исследовании предстательной железы. Последняя при раке имеет участки или узлы хрящевой плотности, резко отличающиеся от остальной массы железы. Размер участка уплотнения может быть большим и меньшим в зависимости от стадии заболевания.

Дальнейшее обследование больного направлено на выявление метастазов, оценку состояния почек и мочевых путей, гистологическое подтверждение опухоли.

Поскольку чаще всего метастазы рака предстательной железы встречаются в костях и забрюшинных, тазовых и паховых лимфатических узлах, то производятся рентгенография костей таза, черепа, грудной клетки, позвоночника; радиоизотопное сканирование костей; лимфография; исследование активности кислой фосфатазы.

Для оценки состояния почек и мочевых путей исследуют естественный суточный диурез, содержание креатинина, индикана и мочевины в крови, производится экскреторная урография с нисходящей цистографией. При этом отмечается, как правило, асимметричность эктазии верхних мочевых путей, а иногда и полное отсутствие функции одной из почек. На цистограммах выявляются приподнятость дна и дефект наполнения мочевого пузыря; на генитограммах — деформация семенных пузырьков, их асимметрия.

Гистологическое подтверждение рака может быть получено при диагностической аспирационной пункции или биопсии подозрительных участков предстательной железы, при исследовании срезов предстательной железы со стороны уретры с помощью трансуретральной резекции и при обнаружении рака в удаленной аденоме предстательной железы.

В настоящее время считается, что диагноз рака предстательной железы может быть поставлен лишь при гистологическом подтверждении и обнаружении типичных метастазов в костях.

Лечение рака предстательной железы

Несколько раз менявшиеся представления о способах лечения рака предстательной железы в настоящее время большинством урологов мира могут быть сформулированы следующим образом. Больным показано оперативное лечение — простатовезикулоэктомия при отсутствии общих противопоказаний. В более поздних стадиях — при наличии метастазов и прорастании опухоли предстательной железы в окружающие ткани и при наличии общих противопоказаний к радикальной операции в случаях, когда у больных развивается задержка мочи и постоянные или периодические катетеризации мочевого пузыря не приводят к восстановлению мочеиспускания, — больным выполняются паллиативные операции: трансуретральная электрорезекция, трансвезикальная электрорезекция, криодеструкция пораженной предстательной железы.

Рак предстательной железы как гормонально-зависимая опухоль во всех случаях должен лечиться с применением эстрогенов и кастрации.

Как и при аденоме предстательной железы, для обнажения предстательной железы при раке используются промежностный, позадилобковый внепузырный, чреспузырный, ишиоректальный, трансректальный доступы, однако наибольшее распространение получили позадилобковый и промежностный доступы.

Рак предстательной железы. Послеоперационный период

В послеоперационном периоде после восстановления оттока мочи проводится комплексное лечение больных раком предстательной железы. В него входят: энуклеация яичек; химио- или гормонотерапия под контролем уровня половых гормонов; облучение передней доли гипофиза пучком протонов, местное облучение предстательной железы.

Такое целенаправленное лечение позволяет значительно продлить жизнь этой тяжелой группе пациентов.

Одним из серьезных осложнений трансуретральной электрорезекции является попадание промывной жидкости в сосудистое русло. Оно возникает при продолжительных операциях, проводимых при переполнении мочевого пузыря и превышении нормального внутрипузырно- го давления.

Если используется безэлектролитная промывная жидкость, гипотоничная по отношению к крови, то ее попадание в сосудистое русло приводит к гемолизу с развитием ОПН различной тяжести. В этих случаях необходимо применение гемодиализа, который способствует ускорению выздоровления больных.

В заключение необходимо отметить, что соблюдение методов профилактики осложнений при трансуретральной резекции сводит к минимуму число осложнений и позволяет считать, что этот метод заслуживает самого широкого внедрения в урологическую практику.