Кожная пластика применяется с целью замещения дефектов или патологических образований на коже (келоидные рубцы, язвы) и других частях тела человека (дефекты носа, ушей, подбородка, неба, пальцев и т.д.). Существуют различные способы кожной пластики.
I. Несвободная кожная пластика (жизнеспособность кожи обеспечивается сосудами питающей ножки, связанной с донорской областью).
1.1. Местная пластика из тканей, близко прилегающих к дефекту:
- смещение (перемещение) кожи путем нанесения послабляющих разрезов или создания скользящего лоскута;
- пластика встречными треугольными лоскутами.
1.2. Пластика лоскутами на одной или двух питающих ножках из отдаленных областей тела (П-образным, мостовидным, стебельчатым лоскутами).
II. Свободная кожная пластика (жизнеспособность трансплантата обеспечивается вначале за счет процессов диффузии и осмоса, а с 3—4-х суток — благодаря прорастанию капилляров из ложа в трансплантат).
2.1. Аутопластика:
- полнослойным лоскутом;
- расщепленным (толщина лоскута составляет от 1/3 до 2/3 толщи кожи);
- кожно-жировым лоскутом на сосудистой ножке.
2.2. Аллопластика (свежим или консервированным лоскутом кожи другого человека).
2.3. Ксенопластика (пересадка кожи животного).
2.4. Брефопластика — пересадка кожи эмбрионов не старше 6 месяцев.
2.5. Эксплантация (использование биологических и искусственных материалов).
2.6. Комбинированная пластика (сочетающая разные виды пластики).
По срокам вмешательства пластические операции подразделяются:
1) на первичные, осуществляемые вслед за хирургической обработкой раны;
2) отсроченные, когда пересадку кожи выполняют не сразу после хирургической обработки раны, но обязательно до развития в ране инфекционного процесса;
3) вторичные:
- ранние – на гранулирующую рану;
- поздние — в период формирования рубцовой ткани. При пластических операциях требуется особенно бережное отношение к тканям, хорошее владение хирургической техникой, использование соответствующего инструментария.
Несвободная кожная пластика. Рассмотрим разновидности местной кожной пластики.
- Ушивание дефекта кожи (раны) после мобилизации ее краев от подлежащих тканей.
- Перемещение окружающей кожи путем нанесения послабляющих разрезов.
- Образование скользящего лоскута. Лоскут выкраивают вместе с подкожной клетчаткой, отслаивают его до основания. Длина лоскута не должна превышать более чем в 2 раза его ширину.
Передвижение лоскута на питающей ножке возможно в нескольких направлениях:
- прямое скольжение;
- боковое смещение;
- ротационное смещение;
- траспозиция лоскута (передвижение в горизонтальной и вертикальной плоскостях).
Пластика встречными треугольными лоскутами по А.А.Лим6ергу. Применяется при грубых рубцовых деформациях. Сущность метода заключается в перемещении треугольных лоскутов, выкроенных по скатам рубцовой складки, дающих удлинение в направлении, где имелся недостаток кожи, и укорочение там где она была в избытке. Величина разрезов при рассечении рубцов на лице не должна превышать 2—2,5 см, на шее, верхних и нижних конечностях — не более 6—7 см, так как кожные лоскуты, образованные более длинными разрезами, менее жизнеспособны. Наиболее практичны симметричные схемы с углами до 80—90°
При устранении длинных рубцовых тяжей может быть использован одновременный обмен нескольких сочетанных фигур встречных треугольных лоскутов, соприкасающихся своими срединными разрезами.
Пластика лоску, ами применяется при массивных рубцах, резко ограничивающих движения, и плоскостном срастании двух смежных поверхностей
Пластика П-образным (языкообразным) лоскутом (итальянский метод) хотя и применяется в клинической практике, однако имеет ряд существенных недостатков: продолжительная иммобилизация, ранимость и относительно малая жизнеспособность лоскута, подверженность раневой поверхности на месте выкраивания лоскута инфицированию. Для закрытия дефектов кожи на верхней конечности используют лоскут с тыла кисти, предплечья, груди, живота; на нижней конечности — с бедра и голень другой ноги.
Пластика мостовидным лоскутом отличается тем, что лоскут имеет две питающие ножки, под которые подводят участок конечности с дефектом кожи. Этот лоскут обычно выкраивают на брюшной стенке.
Пластика круглым мигрирующим стебельчатым лоскутом является многоэтапным способом закрытия дефектов кожи. Лоскут переносят из отдаленных частей тела, сшивая на период переноса в виде трубки. Метод позволяет получить кожные лоскуты больших размеров. Этот метод пластики показан при дефектах частей тела человека (носа, ушей, неба, подбородка, гортани и др.), при необходимости замещения дефектов после иссечения глубоко распространенных рубцов, ран, язв, остеомиелитических полостей, после ожогов ШБ степени. Стебель может быть образован на любом участке поверхности тела, где имеется подвижная кожа, но лучшим местом является передняя брюшная стенка. На месте будущего стебля производят два параллельных разреза до фасции мышц.
Длина разрезов зависит от размера дефекта, подлежащего пластике. Лоскут мобилируют от фасции, края сшивают между собой, формируя кожную трубку — стебельчатый лоскут. Место взятия лоскута сшивают отдельными швами (рис. 9.10).
Пересаживать стебель можно через 3—4 недели после развития коллатерального кровообращения. При этом для подготовки стебля к перемещению его тренируют. На 12-й день (после снятия швов на стебле) на ножку, подлежащую отсечению от донорского участка, накладывают ежедневно резиновый жгутик. Вначале срок сдавления составляет 5 мин, затем время постепенно увеличивают до 2 ч. На втором этапе лечения, если дефект не может быть сразу приближен к месту образования стебля, отсеченную ножку стебля перемещают на кисть или на предплечье. Преимущество этого метода заключается в хорошей жизнеспособности и выносливости трансплантата, питающегося из двух сформированных ножек. Из недостатков следует отметить большую продолжительность этого способа лечения и его многоэтапность.
Свободная кожная пластика. Под свободной кожной пластикой понимают перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места. Наиболее распространенным методом кожной пластики в клинической практике является аутодермопластика. История развития свободной пересадки кожи связана с именем Дж.Ревердена, который в 1869 г. произвел свободную пересадку эпидермиса на гранулирующую рану. Новой ступенью в развитии метода свободной пластики кожи явилось предложение В.Блера и Дж.Брауна (1929) использовать для пересадки расщепленные дермоэпидермальные лоскуты, содержащие до 2/3 толщи кожи. Благодаря размножению эпителиальных придатков, находящихся в дерме, создаются условия для самостоятельной эпителизации донорских участков, которые могут быть использованы повторно.
Применение свободной пересадки полнослойного лоскута возможно только при пересадке на благоприятное, хорошо васку- ляризированное ложе без признаков инфекционного процесса в ране. Приступать к выкраиванию трансплантата можно лишь после того, когда закончена подготовка воспринимающего ложа, очерчены на прозрачной пленке его контуры и вырезан шаблон. Пересадка полнослойного лоскута возможна только на небольшие по размеру раны и применяется чаще всего на лице, на кисти (для закрытия дефектов ладонной поверхности). Трансплантат тщательно очищается от подкожной клетчатки, укладывается, расправляется на поверхности дефекта и фиксируется к краям раны с тщательным их сопоставлением.
Для эвакуации крови и лимфы трансплантат перфорируют остроконечным скальпелем, создавая небольшие отверстия в шахматном порядке параллельно кожным складкам. При пластике на лице по косметическим соображениям трансплантат лучше не перфорировать, а удалять скопившуюся под ним кровь введением под трансплантат между швами желобоватого зонда во время перевязок.
Операцию заканчивают наложением давящей повязки. Первую перевязку делают на 7—8-й день, если нет признаков воспаления в ране.
Свободная пересадка расцепленных кожных трапоиантатов применяется для закрытия обширных гранулирующих ран по еле травм, ожогов, замещения свежих ран после иссечения обширных рубцов, опухолей, пигментных пятен и др. Преимущества этого способа заключаются:
1) в возможности укрыть расщепленным (“сетчатым”) трансплантатом достаточно обширные дефекты кожи за счет перфорации аутодермального лоскута скальпелем или специальным перфоратором в шахматном порядке, что позволяет увеличить площадь его поверхности в 3—6 раз;
2) отсутствии необходимости ушивать донорские участки кожи и возможности использовать их повторно;
3) более быстром по сравнению с полнослойным лоскутом приживлении (чем тоньше лоскут, тем быстрее наступает при живление)
Для забора нужного размера и толщины расщепленного кожного лоскута используют специальные аппараты — дерма томы (ручные, электрические). Перед срезанием кожи устанав ливают зазор дерматома на заданную толщину и необходимую ширину трансплантата. Кожу и нож смазывают вазелиновым маслом, натягивают ее левой рукой в направлении: противоположном предстоящему движению дерматома. Установив нож под углом 30—40° к поверхности кожи, осуществляют скользящее движение ножа по поверхности кожи при легком надавливании на нее.
Раневую поверхность дермы, оставшуюся после срезания трансплантата, закрывают стерильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. Заживление происходит за счет разрастания эпителия придатков кожи.
Кожный трансплантат после промывания в физиологическом растворе тщательно укладывают на подготовленное ложе Фиксация расщепленного лоскута к краям раны с помощью швов производится редко. Чаще всего применяется тугая повязка.
Приживление лоскута зависит от многих причин (состояния кровообращения в области трансплантации, возраста, сопутствующей патологии и др.), но наиболее существенным является толщина лоскута и профилактика гнойных осложнений
В клинической практике применяется множество способов аутодермопластики, выбор которых определяется конкретной клинической ситуацией.
- Способ Ревердена. Кожные трансплантаты диаметром 0,3— 0,5 см и толщиной 1—2 мм берутся лезвием бритвы под местной анестезией в области бедра, плеча или живота. Эти кусочки кожи укладывают черепицеподобно на гранулирующую рану и сверху помещают повязку с мазью на водорастворимой основе сроком на 8—12 дней. Этот способ в настоящее время применяют редко.
- Способ Яновича — Чайнского — Дейвиса. Трансплантат забирается на всю толщину кожи и размещается на гранулирующей ране на расстоянии около 0,5 см один от другого. Накладывается повязка с гипохлоритом натрия или мазью на водорастворимой основе на 5- 6 дней.
- Способ Тирша. Под местной анестезией лезвием бритвы берется полоска кожи из эпидермиса у верхушки сосочкового слоя (0,3 мм) шириной 2—3 см и длиной 4—5 см. Полоски укладывают на заранее подготовленную поверхность на незначительном расстоянии друг от друга.
- Способ Драгстедта – Уилсона – Парина Берется полнослойный лоскут кожи, на котором в шахматном порядке наносят сквозные надрезы, что позволяет увеличить ширину лоскута в 2—3 раза. Лоскут фиксируется швами к краям раны. Приживление подобного лоскута, как правило, хорошее, раневой экссудат выделяется через отверстие, не отслаивая тр&пплантат.
- Метод “почтовых марок”. Срезанные с помощью дерматома лоскуты наклеивают эпидермальной поверхностью на стерильную, плотную, эластичную бумагу дерматомным клеем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на отдельные “марки”, которые переносят на гранулирующую поверхность
Комментариев нет.