Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря под воздействием механических факторов наблюдается сравнительно часто — от 0,4 до 15% среди различных повреждений человеческого тела . Повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев тяжелые. Тяжесть их обусловлена в первую очередь нередким сочетанием с повреждениями нескольких органов, а также развивающимися осложнениями вследствие излияния мочи и крови в околопузырное пространство или в брюшную полость.
Клиническая картина повреждения мочевого пузыря очень разнообразна и включает в различных сочетаниях признаки травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и повреждения пограничных с пузырем органов брюшной полости, таза и других костей.
Характерным для любых видов повреждений мочевого пузыря является тот факт, что на первых порах в клинической картине превалируют симптомы общего типа и травмы других органов, оставляя как бы в тени типичные для травмы пузыря признаки. Среди последних на первое место по значимости следует поставить частые ложные позывы на мочеиспускание, при которых или вообще не выделяется моча, или появляется несколько капель крови. В ряде случаев, особенно при неполных разрывах стенки пузыря, мочеиспускание бывает сохранено и единственным признаком повреждения мочевого пузыря является гематурия. Выделение мочи из раневых отверстий — очень важный, но, к сожалению, редкий (около 11 %) и поздний симптом. Боль всегда сопровождает травму мочевого пузыря, но не является патогномоничной для неё.
В диагностике повреждения мочевого пузыря имеют значение данные анамнеза (травма таза, удар в жи вот при переполненном мочевом пузыре) и объективного обследования (пальпации, перкуссии, ректального и вагинального исследования, катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, цистографии и лапароскопии).
При катетеризации моча из мочевого пузыря не выделяется или вытекает слабой струей и содержит примесь крови, а при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости (симптом Зельдовича). Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удается наполнить мочевой пузырь для его осмотра. Экскреторная урография и нисходящая цистография не всегда возможны из-за травматического шока и часто не позволяют распознать повреждение.
Основную роль в диагностике повреждений мочевого пузыря играет восходящая цистография, при которой в моче вой пузырь вводят 250 мл жидкого рентгеноконтрастного вещества и делают снимки в прямой и косой проекциях. При подозрении на открытое повреждение мочевого пузыря важное значение имеют красочные пробы (прием внутрь метиленового синего, внутривенное введение индигокармина, вливание окрашенной стерильной жидкости в мочевой пузырь), подтверждающие выделение мочи из раны. Во всех сомнительных в диагностическом отношении случаях требуется немедленная операция, выжидательная тактика здесь недопустима.
Лечение больных с повреждениями мочевого пузыря должно быть хирургическим. Исключение составляют ушибы и неполные разрывы (надрывы) стенки пузыря (повреждена только слизистая оболочка), которые чаще всего могут возникать при грубых инструментальных манипуляциях. Консервативное лечение допустимо в таких случаях исключительно в стационарных условиях под неослабным наблюдением опытного персонала. Оно заключается в предоставлении больному полного покоя, назначении гемостатических, противовоспалительных, обезболивающих средств; в редких случаях — установка на 3 — 5 дней постоянного уретральногокатетера или выполнение 3 — 4 разовой периодической катетеризации.
Характер, содержание и объем операции определяются прежде всего общим состоянием больного, отношением повреждения к брюшной полости (внутри- или внебрюшинное), видом травмы мочевого пузыря (закрытая или открытая — ранение) и степенью повреждения.
Подготовка к операции обычная. Однако весь период обследования и хирургическое вмешательство должны осуществляться параллельно с противошоковыми мероприятиями, включающими компенсацию кровопотери.
Обезболивание общее или перидуральная анестезия. Техника операции при закрытых внутрибрюшинных повреждениях. Производится лапаротомия, лучше всего нижняя срединная. Брюшную полость осушают. После ревизии органов брюшной полости, при необходимости продлив разрез кверху, вначале ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем осуществляют необходимые вмешательства на желудке и кишечнике, а в последнюю очередь зашивают рану мочевого пузыря. Рана, чаще всего в виде продольной щели небольших размеров, располагается на верхушке или задней стенке мочевого пузыря. Дефект брюшины может оказаться меньше раны самой стенки пузыря, что требует в каждом случае перед наложением швов тщательной ревизии раны. Ее зашивают двухрядными швами, обязательно используя для первого ряда кетгут. Для второго ряда (серо-серозного) допустимо применение других шовных материалов, но в этом случае в швы ни в коем случае не должна попадать слизистая оболочка пузыря.
Обнаружить раневое отверстие при затруднениях иногда помогает введение в полость пузыря по уретре 4 — 5 мл 1 % раствора метиленового синего или 0,4% раствора индигокармина. При длительных сроках, прошедших с момента травмы, и при явлениях перитонита в брюшную полость через контрапертуры справа и слева в нижние боковые фланки, а при необходимости и в верхние, устанавливают трубочки для последующего введения по ним в брюшную полость антибиотиков. В других случаях брюшную полость зашивают наглухо. Тампоны к месту ушитой раны мочевого пузыря подводить не надо.
Техника операции при закрытых внебрюшинных повреждениях. Пузырь обнажают срединным надлобковым доступом, при необходимости опорожняют околопузырную урогематому и удаляют свободно лежащие отломки костей. Полость пузыря вскрывают по передней его поверхности независимо от локализации раны, по показаниям продольно или поперечно. Легкодоступные разрывы, расположенные на передней и боковых стенках мочевого пузыря, зашивают кетгутом, желательно в два ряда, но это не всегда бывает возможно. Глубоко расположенные разрывы задней стенки и дна мочевого пузыря требуют для их зашивания обширной мобилизации пузыря, что не всегда оправдано. В этих случаях можно попытаться наложить швы со стороны слизистой оболочки, соблюдая известную осторожность, чтобы не повредить мочеточники и соседние органы (прямую кишку, влагалище). При крайних технических трудностях рану мочевого пузыря можно вообще не зашивать, обеспечив хорошее отведение мочи наложением эпицистостомы (с активным отсасыванием мочи) и дренирование клетчаточных пространств малого таза.
При ранних сроках операции, отсутствии мочевых затеков и небольших, хорошо зашитых ранах мочевого пузыря после наложения эпицистостомы в профилактическом дренировании полости таза нет надобности. В случаях полного отрыва мочевого от уретры следует ввести по уретре баллон-катетер и зафиксировать шейку пузыря к уретре и капсуле предстательной железы узловыми кетгутовыми швами, не добиваясь полной герметичности, что почти всегда невозможно. В дополнение к баллон-катетеру обязательно накладывается эпицистостома и при показаниях дренируется полость таза.
Хирургическая тактика при открытых повреждениях мочевого пузыря (ранениях) аналогична вышеизложенной. Вместе с тем обширность разрушения тканей, большая частота сочетанных повреждений соседних органов и костей таза заставляют особо тщательно дренировать клетчаточные пространства таза, удалять по ходу операции инородные тела и костные отломки, чаще прибегать к диагностической лапаротомии и ревизии органов брюшной полости, при показаниях накладывать противоестественный задний проход.
В послеоперационном периоде следят за функционированием установленных дренажей, при необходимости их заменяют на новые, осуществляют промывание полости мочевого пузыря антисептическими растворами с активным отсасыванием пузырного содержимого, используя уретральный катетер и надлобковую цистостомическую трубку.
Особого внимания заслуживают непреднамеренные (случайные) ранения мочевого пузыря во время инструментальных манипуляций и хирургических вмешательств на соседних органах. Если повреждение мочевого пузыря замечено хирургом во время операции, то техника оперативного лечения аналогична изложенной выше. При малейшем подозрении в послеоперационном периоде на травму мочевого пузыря в диагностическом и лечебном плане поступают так, как это было рекомендовано выше.
Комментариев нет.