Туберкулез почки — инфекционно-воспалительное поражение ткани почки и чашечно-лоханочной системы, вызываемое туберкулезными микобактериями бычьего типа, распространяющееся затем на мочеточник и мочевой пузырь.
Микобактерии туберкулеза попадают в почки гематогенным путем в период первичной или вторичной диссеминации туберкулеза и вызывают вначале мелкоочаговое поражение коркового слоя почки, не проявляющее себя клинически («субклинический» нефротуберкулез) и, как правило, затихающее. В дальнейшем, нередко через 20 — 30 лет и более, под влиянием неблагоприятных общих (ослабление иммунобиологических сил организма и т. п.) и местных (нарушение оттока мочи из почки) патогенетических факторов происходит реактивация процесса, его прогрессирование, переход на мозговой слой почки, что сопровождается определенными симптомами (боли в почке, изменения в моче: протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия).
Частота нефротуберкулеза убывает относительно медленнее, чем туберкулеза других органов. В связи с этим он занимает в настоящее время второе место по частоте после туберкулеза легких. Заболеваемость им составляет в странах Европы 2— 2,5 на 100000 населения.
Течение туберкулеза почки чаще всего принято делить на 4 стадии:
- недеструктивная (инфильтративная);
- начальная деструкция (некроз почечного сосочка, небольшая каверна);
- субтотальная или тотальная деструкция (поликавернозный туберкулез 2 и 3 или всех сегментов почки, т. е. туберкулезный пионефроз).
ограниченная деструкция (большая каверна или поликавернозный туберкулез одного из 3 сегментов почки);
Диагностика туберкулеза почки базируется на изменениях в моче (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия), рентгенологических данных (характерная деструкция на урограмме и пиелограмме), на туберкулезном анамнезе. Подозрение на нефротуберкулез существенно подкрепляется современными .провокационными туберкулиновыми пробами, при которых очаговая реакция почки на подкожное введение туберкулина регистрируется не только с помощью анализов мочи, но и иммунологическими исследованиями уропротеинов (туберкулино- иммунохимическая проба), а также с помощью радиоизотопной ренографии (туберкулино-ренографичеекая проба). Наиболее достоверный и ранний признак нефротуберкулеза — высевание микобактерий туберкулеза из мочи на специальных средах. Диагноз может быть подтвержден и гистологически: при операциях на почке или мочеточнике, при эндовезикальной биопсии измененного участка мочевого пузыря.
Методы лечения туберкулеза зависят от его стадии:
- в 1 -й и 2-й — консервативная терапия противотуберкулезными антибиотиками (стрептомицин, циклосерин) и химиопрепаратами (тубазид, фтивазид, рифампицин, этамбутол, ПАСК и др.);
- в 3-й и 4-й стадиях — оперативное лечение.
Показания к оперативному лечению полностью определяются вышеприведенной 4-стадийной классификацией, в чем состоит одно из главных ее преимуществ. В 3-й стадии показаны органосохраняющие операции (резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия), в 4-й стадии — нефроуретерэктомия. Следует подчеркнуть, что при каждой нефрэктомии по поводу туберкулеза абсолютно показано удаление всего мочеточника, вплоть до мочевого пузыря (2 доступами — поясничный и подвздошный, подробнее см. «Пионефроз»). Уретерэктомия показана не только при наличии признаков поражения мочеточника, но и без таковых, ибо специфическое поражение мочеточника может проявиться уже после удаления почки, вызвать его сужение, застой гнойного содержимого в нем и привести к эмпиеме мочеточника.
Вместе с тем показания к нефрэктомии по поводу туберкулеза почки 4-й стадии можно разделить на абсолютные и относительные. Нефроуретерэктомия абсолютно показана в тех случаях, когда поликавернозный туберкулез большей части почки или туберкулезный пионефроз сопровождаются симптомами интоксикации организма (слабость, потеря аппетита, тошнота, анемизация и т. п.), атаками острого пиелонефрита, нефрогенной артериальной гипертензией, гепатопатией или сахарным диабетом, течение которого усугубляется под влиянием гнойноказеозного очага в организме.
При отсутствии указанных осложнений сами по себе далеко зашедшие анатомо-функциональные изменения в почке являются лишь относительным показанием к ее удалению, если никаких клинических проявлений процесса нет. Иногда при нефротуберкулезе 4-й стадии рубцевание мочеточника приводит к полной его непроходимости и отключению почки (так называемая аутонефрэктомия).
Выделение относительных показаний к нефрэктомии по поводу туберкулеза важно потому, что в случае таких показаний и при значительном операционном и анестезиологическом риске (при тяжелых интеркуррентных заболеваниях, в старческом возрасте) от операции целесообразнее воздержаться. Ряд видных хирургов-урологов, в частности в США, вообще отказываются от нефрэктомии по поводу туберкулеза, ограничиваясь только специфической консервативной терапией даже в поздних стадиях заболевания. Такая позиция, безусловно, является чрезмерно крайней и односторонней, особенно если принять во внимание побочное действие противотуберкулезных препаратов. Показания к нефрэктомии по поводу туберкулеза могут быть абсолютными и относительными, причем в каждом отдельном случае вопрос о показаниях к операции решается индивидуально.
Противопоказания к операциям по поводу туберкулеза почки в основном обычные (тяжелые сопутствующие заболевания, не связанные с нефротуберкулезом; высокий операционный и анестезиологический риск). Специфическим противопоказанием может явиться далеко зашедший туберкулезный процесс в легких.
Однако при наличии абсолютных показаний к оперативному вмешательству (интоксикация, атаки острого пиелонефрита на фоне нефротуберкулеза и др.) и указанных противопоказаний к нему должна быть выполнена паллиативная операция — нефростомия — для дренирования почки и купирования опасных для жизни осложнений нефротуберкулеза. Особенно целесообразно выполнение в таких случаях чрескожной пункционной нефростомии.
Результаты органосохраняющих операций по поводу нефротуберкулеза и нефроуретерэктомии при отсутствии изменений в остающейся почке вполне удовлетворительны, и прогноз достаточно благоприятен. Вместе с тем всегда следует иметь в виду возможность возникновения в ственной почке оставшейся един- патологического процесса, которым в последние годы чаще оказывается не туберкулез, а хронический пиелонефрит и нефролитиаз. Поэтому больные, перенесшие любую операцию по поводу нефротуберкулеза, в том числе нефроуретерэктомию, должны быть под постоянным и длительным диспансерным наблюдением уролога, даже после снятия с учета в противотуберкулезном диспансере, для своевременного выявления специфического или неспецифического поражения почек — обеих, особенно оперированной, после органосохраняющих операций и единственной — после нефроуретерэктомии.
Значительно серьезней прогноз после оперативного лечения при двустороннем нефротуберкулезе или при поражении одной почки туберкулезом, а другой — иным патологическим процессом (аномалия, хронический пиелонефрит с исходом в сморщивание почки, нефролитиаз). В таких случаях требуются поэтапные операции на обеих почках, что также может дать удовлетворительные результаты.
Однако в случае рецидива заболевания обеих почек прогноз значительно ухудшается, могут потребоваться новые многократные операции.
Комментариев нет.